Par Clémence POUGUÉ BIYONG, spécialiste en économie de la santé, doctorante à l’Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne, Okwelians Fellow 2022.
INTRODUCTION
Le Cameroun a jusqu’à 2030 pour respecter l’objectif n°3 du Développement Durable, garantissant un accès à tous à la santé[1]. Alors que le lancement de la Couverture Santé Universelle (CSU) était attendu pour le premier semestre 2022[2], l’inégale répartition des infrastructures et l’instabilité du personnel médical pourraient freiner l’égal accès de tous aux soins de qualité.
La pandémie de Covid-19 a accéléré la décentralisation du système de santé. Toutefois les bénéfices qui pouvaient en être tirés sont fragilisés par des inégalités territoriales (partie 1). Différentes politiques publiques sont possibles pour améliorer la qualité des infrastructures de santé (partie 2) et valoriser les ressources humaines (partie 3) sur tout le territoire.
- L’approfondissement de la décentralisation du système de santé réalisée pendant la pandémie est fragilisé par des inégalités territoriales structurelles
Le système de santé camerounais s’est construit de façon incrémentale, pour apporter une réponse holistique au défi de l’accès aux soins. Le Cameroun a adopté différents systèmes de santé ayant tous pour objectif de réduire le coût d’accès aux soins[3]. La dernière réforme de Réorientation des soins de santé primaires[4] structure le système de santé contemporain. D’une part, la gestion de l’accès aux soins est décentralisée et gérée par les autorités locales de santé. D’autre part, le système de santé s’organise de façon pyramidale autour de trois niveaux distincts (voir Figure 1). En 2015, le secteur public comptait 55 % des infrastructures de santé disponibles sur le territoire (Tandi et al. 2015)[5].
Pendant la pandémie de Covid-19, le Gouvernement camerounais a développé une stratégie de décentralisation avec une allocation directe des fonds aux municipalités, pour optimiser la gestion des soins. A partir de la Loi de Finance Rectificative du 3 Mai 2020, les autorités municipales recevaient directement les fonds pour acheter du matériel de protection anti-Covid-19, entre autres[6]. La stratégie de crise a mis en évidence les forces de la gestion décentralisée des soins : la simplification du processus de décision ; la mise en place d’une chaine de responsabilité ; la prise en compte de toutes les parties prenantes, y compris le secteur privé, dans un processus bottom-up de prise de décision.
Figure 1 : La structure du système de santé du Cameroun
Note : Le schéma représente la structure du système de santé. Les niveaux primaire, secondaire et tertiaire sont également désignés par les niveaux central, intermédiaire et périphérique. Le niveau central (primaire) est sous la tutelle du Ministère de la Santé Publique et définit les stratégies, la coordination et la régulation des politiques de santé publique. Le niveau intermédiaire (secondaire) coordonne des activités au niveau régional et il encadre le soutien technique aux 10 délégations régionales de santé publique. Le niveau périphérique (tertiaire) réunit les centres de santé opérationnels qui sont en charge de la mise en œuvre des politiques de santé. (Countdown website, visité le 14 Juin 2022).
Cependant, malgré les efforts de la dernière décennie pour augmenter le nombre d’infrastructures de santé, les infrastructures et le personnel de santé restent inégalement répartis sur le territoire. Le système de santé repose sur une faible densité de médecins par habitant. En se basant sur les données du dernier recensement du personnel médical (2011), Tandi et al. (2015)[7] montrent que sur les 10 régions, 6 ont une densité inférieure à 2 médecins pour 1 000 habitants, 3 ont une densité inférieure à 1 et seule la région Centre a une densité de 2 médecins pour 1000 habitants. Plus généralement, les ressources humaines du secteur de la santé sont inégalement réparties sur le territoire (voir Figure 2). En 2011, l’Extrême Nord représentant 18 % de la population (3 480 414) ne disposait que de 5 % des médecins (70 %) et 10 % des infirmières (1 399). Pour une population comparable, la région Centre bénéficiait de 45 % des médecins (647) et 25 % des infirmières (3 236). Bien que ces chiffres demandent à être actualisés, ils soulignent un écart qui se traduit dans les indicateurs de santé jusqu’en 2020[8].
Figure 2 : Répartition des ressources humaines par région (2011)
Note : Le graphique représente le nombre de personnels de santé (médecins, personnels administratif, infirmiers, paramédicaux, pharmaciens, assistants sociaux) pour 1000 habitants par région.
- Les nouvelles infrastructures de santé donneront accès à des soins de qualité si elles sont soutenues par des investissements publics et des innovations financières inclusives et communautaires
Les huit projets d’infrastructure hospitalière lancés depuis 2016[9] contribueront à la réduction des inégalités territoriales de santé s’ils s’accompagnent d’une relocalisation des emplois médicaux et paramédicaux. En 2016, le Ministère de la Santé a inauguré le Centre hospitalier régional d’Ebolowa et lancé le Plan d’urgence triennal de réhabilitation et rééquipement des hôpitaux généraux de Yaoundé et Douala. Depuis, d’autres villes comme Bafoussam, Bertoua, Garoua, Maroua et Ngaoundéré accueillent les chantiers de nouveaux hôpitaux. L’efficacité de ces investissements publics sera mesurée, à moyen terme, par le nombre d’emplois créés pour les habitants de chaque région et par la stabilisation du personnel médical et paramédical.
L’entretien de ces nouvelles infrastructures nécessite une augmentation du budget alloué à la Santé et la décentralisation de la gestion financière. Depuis 2001, le budget national alloué au secteur de la santé n’a pas dépassé les 7 % (Stratégie sectorielle de santé 2016-2027) malgré l’objectif des 15 % de la Convention d’Abuja signée par le Cameroun[10]. Par ailleurs, le budget est toujours principalement centralisé à 60% alors que les deux-tiers du système reposent sur la gestion communautaire des infrastructures.
Les financements étrangers inspirés des Development Investment Bonds (DIB) ou des Diaspora Bonds, doivent participer à la préservation de la qualité des services qui y seront proposés. Le DIB est un « mécanisme de financement à la performance qui coordonne les ressources des secteurs public, philanthropique et privé afin d’obtenir un financement initial pour la prestation des services » (Oroxom et al. 2018)[11]. Ce mécanisme a permis de financer le projet Cameroon Cataract Bond à $ 2 Millions. L’objectif est de proposer des opérations (quasi) gratuites de la cataracte à des patients à faibles revenus, tout en accompagnant le centre de santé (Magrabi ICO Cameroon Eye Institute) vers une auto-suffisance financière. Si les projets de santé peinent à offrir des rendements financiers compétitifs, cet exemple montre que l’impact social peut être le moteur de l’investissement. Néanmoins, aucun investissement ne peut se faire sans une relation de confiance sur les risques et les bénéfices d’un projet. Cet élément a été la cause de l’échec de certains Diaspora Bonds, qui offrent pourtant de belles opportunités applicables pour le développement des infrastructures de santé.
- La valorisation du personnel médical doit être l’impulsion d’un accès permanent et équitable à des soins de qualité
Des politiques salariales ambitieuses et la garantie de bonnes conditions de travail sont indispensables à l’implication du personnel médical. A partir des années 2000, les faibles salaires, les mauvaises conditions de travail et les faibles perspectives d’évolution amènent à une crise du personnel médical. En 2019, on estime la fuite des cerveaux à 500 étudiants médecins et 5 000 infirmiers (Monthe, 2019)[12] par an. La santé mentale des futurs médecins inquiète également, puisqu’environ 30 % des étudiants présentent des signes sévères de dépression (Njim et al., 2019)[13]. En conséquence, certains médecins cumulent plusieurs emplois. Il faut un effort financier substantiel et rapide tout en donnant une latitude managériale aux hôpitaux pour inciter les médecins à rester dans la fonction publique. Par exemple, l’hôpital général de Douala et l’hôpital central de Yaoundé ont pu adopter des systèmes de quote-part, alliant des part fixes et variables dans la rémunération.
Depuis 2009, certains mécanismes du Performance Based Financing (PBF) ont permis de stabiliser le personnel de santé et d’améliorer la disponibilité des équipements. Le PBF a pour objectif d’améliorer la rémunération des personnels en la conditionnant à des indicateurs de résultat. De Walque et al. (2017)[14] distinguent les outils managériaux les plus efficaces. Ainsi, les incitations financières ont directement augmenté la qualité des soins proposés, mesurée par la disponibilité des équipements et des médicaments. Le rapport du Ministère de la Santé et de la Banque Mondiale ajoute que le PBF[15] a réduit le turn-over du personnel et amélioré leur satisfaction professionnelle. Ces études montrent également que certaines stratégies, notamment celles de suivi et d’évaluation du personnel, ne suffisent à régler tous les problèmes structurels de la gestion des ressources humaines.
Enfin, la fonction publique doit rester une perspective professionnelle pour les étudiants en médecine qui sont l’avenir d’un accès équitable à des soins de qualité. Bien que le concours de médecine pour les écoles privées et les écoles publiques soit unique, il y a un manque d’effectifs au sein de la fonction publique. Le Ministre de la Santé Publique a promis le recrutement de 25 000 nouveaux personnels ainsi que la contractualisation des personnels temporaires. Si respectée, l’intégration de ces personnels réduirait la pénurie de personnels de moitié d’ici cinq ans[16]. Reste à savoir si les étudiants formés dans les écoles privées y trouveront leur place. Jusqu’à maintenant, seuls les médecins formés dans les écoles publiques sont intégrés dans la fonction publique à la fin des études.
CONCLUSION
En conclusion, garantir des infrastructures et des ressources humaines de qualité est d’abord un défi financier. Le gouvernement porte la responsabilité d’initier les politiques de promotion de santé, à la fois en augmentant le budget qui lui est alloué comme en déléguant une partie des responsabilités. A cet égard, la construction de nouvelles infrastructures devra s’accompagner d’un réel effort en faveur du personnel de santé qui y travaillera. La diversification des sources de financement, vers des mécanismes inclusifs et communautaires, peuvent pérenniser cette nouvelle impulsion.
BIOGRAPHIE :
Clémence POUGUÉ BIYONG est une doctorante en économie à l’Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne. Spécialiste en économie de la santé, elle s’intéresse particulièrement aux déterminants de l’investissement en santé préventive, aussi bien d’un point de vue microéconomique que de politiques publiques. Elle est diplômée d’un Master 2 en Economie internationale et développement de l’Université Paris Sciences et Lettres Paris-Dauphine en 2018, juste après avoir validé son Master 2 en Droit de l’Union européenne de l’Ecole normale supérieure (Rennes) en 2017. Auparavant, elle a notamment été consultante (2018, 2022) et experte associée (2019) pour le rapport Dynamiques de Développement en Afrique porté par l’Organisation de Coopération et Développement Economiques et l’Union Africaine.
BIBLIOGRAPHIE :
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Sites utiles :
Portail Web du Ministère de la Santé Publique du Cameroun, Ministère de la Santé Publique, 2016, https://www.minsante.cm.
Observatoire nationale de la santé publique, Ministère de la Santé Publique, 2010, http://onsp.minsante.cm/fr.
Map of health sites in Cameroon, Healthsites by OpenStreetMap, https://healthsites.io/map?country=Cameroon.
[1] Voir Organisation des Nations Unies. “Objectifs de Développement Durable, ODD 3 – Bonne santé et Bien être.” Objectifs du Développement Durable, 2015, https://www.un.org/sustainabledevelopment/fr/health/. Consulté le 15 août 2022.
[2] Voir Ziemine Ngoumou, Elise. “Couverture de santé universelle : la machine en rodage.” Cameroon Tribune, 10 Juin 2022. https://www.cameroon-tribune.cm/article.html/48795/fr.html/couverture-sante-universelle-la-machine-en. Consulté le 15 août 2022.
[3] On peut distinguer quatre périodes du système de santé camerounais. (1) De 1967 à 1979, la période “post coloniale” : le gouvernement prend en charge les soins quasiment à 100 %. (2) De 1979 à 1990, la période de la déclaration d’Alma Ata de l’Organisation Mondiale de la Santé (1978) : le Cameroun commence à renforcer les soins de santé primaires et les soins sont dorénavant pris en charge par l’Etat et les patients. (3) De 1990 à 2001, la période de préparation de Réorientation des soins de santé primaires : création d’un mécanisme de recouvrement des coûts et décentralisation de la gestion des structures de soins vers les communautés ; (4) Depuis 2001, la période post-réforme des soins de santé primaires : le reste-à-charge des ménages est le principal financeur des soins.
Voir Monthe, Jessica. Cameroon Health System: Assessing the availability of resources for health. 2018. California State University, mémoire de Master, 92 pages. http://hdl.handle.net/10211.3/203872 .
[4] Cette réforme a trois objectifs. Le premier objectif est de faire du centre de santé la structure de premier contact du malade. Le deuxième objectif est de décentraliser la gestion des soins au niveau du district qui est le niveau intermédiaire entre les patients et la stratégie nationale. Le dernier objectif est de renforcer la participation communautaire et de renforcer l’accès équitable aux soins.
Voir Okalla, Raphaël et Alain Le Vigouroux. “Cameroun : de la réorientation des soins de santé primaires au plan national de développement sanitaire.” Un système de santé en mutation, le cas du Cameroun, dirigé par Marc-Eric Gruénais, Bulletin de l’APAD 21, 2001. https://doi.org/10.4000/apad.181.
[5] Voir Tandi, Tinyami Erick, YongMin, Cho, Aba Jean-Claude, Akam, et al. “Cameroon public health sector: shortage and inequalities in geographic distribution of health personnel”. International journal for equity in health, 2015, vol. 14, no 1, p. 1-12. https://doi.org/10.1186/s12939-015-0172-0
[6] Voir Nkangu, Miriam, Ronald, Gobina, Fobellah, Nkengafac, Joseph, Maabo et Sissoko, Foussenou. “Covid-19’s Impact on Strategic Health Purchasing: Lessons from Cameroon.” Results for Development – the Collectivity Blog Series, le 3 Décembre 2021. https://r4d.org/blog/covid-19s-impact-on-strategic-health-purchasing-lessons-from-cameroon/ Consulté le 17 août 2022.
[7] Voir Tandi, Tinyami Erick, YongMin, Cho, Aba Jean-Claude, Akam, et al. “Cameroon public health sector: shortage and inequalities in geographic distribution of health personnel”. International journal for equity in health, 2015, vol. 14, no 1, p. 1-12. https://doi.org/10.1186/s12939-015-0172-0
[8] Monthe, Jessica. Cameroon Health System: Assessing the availability of resources for health. 2018. California State University, mémoire de Master, 92 pages. http://hdl.handle.net/10211.3/203872.
[9] Les projets sont présentés sur le site du Ministère de la Santé. Voir Ministère de la Santé publique de la République du Cameroun, “Développement des infrastructures de santé”, 2016, https://www.minsante.cm/site/?q=fr/cat%C3%A9gories/d%C3%A9veloppement-des-infrastructures-de-sant%C3%A9. Consulté le 16 août 2022.
Pour un détail des investissements du Ministère de la Santé publique pour l’année 2022, Voir Mey, Alamine Ousmane. “Budget 2022 : la liste des projets à mettre en oeuvre dans les 10 régions du Cameroun (à télécharger)” Investir au Cameroun, 2022,
https://www.investiraucameroun.com/economie/0103-17579-budget-2022-la-liste-des-projets-a-mettre-en-uvre-dans-les-10-regions-du-cameroun-a-telecharger. Consulté le 17 août 2022.
[10] Le dépot des instruments de ratification n’est pas encore confirmé sur le site officiel https://www.cameroun-traites-accords.com/.
[11] Oroxom, R., Glassman, A. et McDonald, L. (2018) Structuring and funding development impact bonds for health: nine lessons from Cameroon and beyond. Center for Global Development Policy Paper. Washington DC: Center for Global Development.
[12] Monthe, Jessica. Cameroon Health System: Assessing the availability of resources for health. 2018. California State University, mémoire de Master, 92 pages. http://hdl.handle.net/10211.3/203872.
[13] Njim, Tsi, Clarence Mvalo Mbanga, Maxime Tindong et al. “ Burnout as a correlate of depression among medical sudents in Cameroon: a cross-sectional study.” BMJ open, 2019, vol. 9, no 5, p. e027709. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-027709.
[14] de Walque, Damien, et al. « Looking into the performance-based financing black box: evidence from an impact evaluation in the health sector in Cameroon. » Health Policy and Planning 36.6, 2021, pp. 835-847, https://doi.org/10.1093/heapol/czab002
[15] Banque Mondiale, BM. (2017). Cameroon performance-based financing: impact evaluation report, Washington D.C.: Groupe de la Banque Mondiale, 96 pages.
[16] Mbodiam, Robert, “Santé publique : 25 000 postes sollicités au moment où l’Etat tente de rationaliser ses recrutements.” Investir au Cameroun, 5 avril 2022, https://www.investiraucameroun.com/gestion-publique/0504-17739-sante-publique-25-000-postes-sollicites-au-moment-o-l-etat-du-cameroun-tente-de-rationaliser-ses-recrutements. Consulté le 17 août 2022.
